CCDPH Vaccination Interest Survey/Encuesta del CCDPH acerca del Interés en la Vacunación

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

The Cook County Department of Public Health is asking for information on the interest of parents in our school community in having their children vaccinated. This information will help with planning for vaccination clinics in our area. Thank you for your participation.

El Departamento de Salud Pública del Condado de Cook está pidiendo información acerca del interés de los padres en nuestra comunidad escolar en tener a sus hijos vacunados. Esta información ayudará a planear las clínicas de vacunación en nuestra área. Gracias por su participación.

2. What school(s) does your child(ren) attend? Please check all that apply. ¿A qué escuela(s) asiste(n) su(s) niño(a)(s). Por favor marque todo lo que corresponda. *

Emerson

Hiawatha

Irving

Komensky

Pershing

Piper

Heritage

Freedom

Required

I have children ages....(Please check all that apply) Tengo niños de estas edades (Por favor marque todo lo que corresponda) *

Under 12/ Menores de 12

Ages 12 - 15/ Edades de 12-15

Required

I would like my 12-15 year old child(ren) to receive a COVID-19 vaccination. / Me gustaría que mi(s) hijo(a)(s) de 12-15 años de edad reciban la vacunación contra el COVID-19

Yes/Sí

Clear selection

I would like for my child(ren) under age 12 to receive a COVID-19 vaccination when available./ Me gustaría que mi(s) hijo(a)(s) menores de 12 años de edad reciban la vacunación contra el COVID-19

Yes/Sí

Clear selection

Submit

Clear form

This form was created inside of Bsd100.org. Report Abuse

Forms