Parent Consent Form for SHIELD Testing/Formulario de Consentimiento de los padres para SHIELD
What is this form?

We are seeking your consent to test your child for COVID-19 infection.  Berwyn South School District 100 (“School District”) has partnered with the University of Illinois (“Testing Partner”) to test unvaccinated students for COVID-19 infection.
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How often will your child be tested?

We are arranging for our Testing Partner to test the students if there is an outbreak in the classroom or school and may test students at least one time per week.

What is the test?

If you consent, your child will receive a free diagnostic test for the COVID-19 virus conducted by collecting saliva.

How will I know if my child tests positive?

You will receive access to your child’s test results via an online platform. District 100 will also receive results of your child’s test and may notify you separately of any positive result.

What should I do when I receive my child’s test results?

If your child’s test results are positive, please contact your child’s doctor immediately to review the test results and discuss next steps. Your child must quarantine consistent with guidance from the Illinois Department of Public Health (IDPH).

If your child’s test results are negative, this means that the COVID-19 virus was not detected in your child’s saliva. Tests sometimes produce incorrect negative results called “false negatives” in people who have COVID-19.  If your child tests negative but has symptoms of COVID-19, or if you have concerns about your child’s exposure to COVID-19, you should call your child’s doctor.

Who will receive my child’s test results?

 In addition to you receiving your child’s test results, the School District and the Illinois Department of Public Health (“IDPH”) will also receive your child’s test results, consistent with IDPH guidance and the Illinois Control of Communicable Disease Code.

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¿Qué es este formulario?

Estamos buscando su consentimiento para evaluar a su hijo/a por una infección de COVID-19. Berwyn South School District 100 (“Distrito Escolar”) se ha asociado con la Universidad de Illinois (“Socio de Prueba”) para evaluar a los estudiantes no vacunados por una infección de COVID-19.
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¿Cuán a menudo será evaluado su hijo/a?

Estamos organizando para que nuestro Socio de Prueba evalúe a los estudiantes si hay un brote en el aula o en la escuela y puede evaluar a los estudiantes al menos una vez por semana.

¿Qué es la prueba?

Si usted consiente, su hijo/a va a recibir un diagnóstico gratis de la prueba del virus del COVID-19 conducido al recoger saliva.

¿Cómo yo sabré si mi hijo/a da positivo?

Usted recibirá acceso al resultado de la prueba de su hijo/a por medio de una plataforma en línea. El Distrito 100 también recibirá los resultados de la prueba de su hijo/a y puede notificarlo separadamente de cualquier resultado positivo.  

¿Qué debo hacer cuando recibo los resultados de la prueba de mi hijo/a?

Si los resultados de la prueba son positivos, por favor contacte al doctor de su hijo/a inmediatamente para revisar los resultados de la prueba y discutir los siguientes pasos. Su hijo/a debe hacer la cuarentena consistentemente con la guía del Departamento de Salud Pública de Illinois (IDPH).

Si los resultados de la prueba de su hijo/a son negativos, esto significa que el virus del COVID-19 no fue detectado en la saliva de su hijo/a. Las pruebas a veces producen resultados negativos incorrectos llamados “falsos negativos” en la gente que tiene COVID-19. Si su hijo/a da negativo, pero tiene síntomas de COVID-19, o si usted tiene preocupaciones acerca de la exposición de su hijo/a al COVID-19, usted debe llamar al doctor de su hijo/a.

¿Quién va a recibir los resultados de la prueba de mi hijo/a?

Además de recibir los resultados de la prueba de su hijo/a, el Distrito Escolar y el Departamento de Salud Pública de Illinois (“IDPH”) también recibirá los resultados de la prueba de su hijo/a, consistente con la orientación de IDPH y el Código de Control de Enfermedades Transmisibles de Illinois.

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𝐃𝐈𝐒𝐂𝐋𝐎𝐒𝐔𝐑𝐄 𝐎𝐅 𝐏𝐑𝐎𝐓𝐄𝐂𝐓𝐄𝐃 𝐈𝐍𝐅𝐎𝐑𝐌𝐀𝐓𝐈𝐎𝐍 /DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN PROTEGIDA
The School District will share the following with the Illinois Department of Public Health and the Cook County Department of Public Health: Student’s positive and negative test results, name, date of birth, sex, race, ethnicity, and address. The purpose of this disclosure is to facilitate contact tracing and for reporting purposes.

The School District will share the following with the University of Illinois: your student’s specimens, positive and negative test results, name, date of birth, address, sex, student identification number, email address, mobile phone, school, race, and ethnicity. The purpose of this disclosure is to facilitate test processing and results, billing, contact tracing, and tracking of test usage.  

The School District will share positive and negative test results and student identifying information as otherwise required by law or guidance.

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El Distrito Escolar compartirá lo siguiente con del Departamento de Salud Pública de Illinois y el Departamento de Salud Pública del Condado de Cook: resultados de las pruebas negativas y positivas, nombre, fecha de nacimiento, sexo, raza, etnia, y domicilio. El propósito de esta divulgación es facilitar el seguimiento de contactos y propósitos de informar.

El Distrito Escolar compartirá lo siguiente con la Universidad de Illinois: las muestras de saliva de su estudiante, los resultados de la prueba positivos y negativos, nombre, fecha de nacimiento, domicilio, sexo, número de identificación de estudiantes, correo electrónico, teléfono, escuela, raza, y etnia. El propósito de esta divulgación es facilitar el procesamiento de la prueba y los resultados, la facturación, el seguimiento de contactos, y el seguimiento del uso de la prueba.

El Distrito Escolar compartirá resultados positivos y negativos de la prueba e información de identificación del estudiante como sea requerido por la ley o guía.



𝐂𝐎𝐍𝐒𝐄𝐍𝐓/CONSENTIMIENTO  
By completing the form and signing below, I attest that:

I have signed this form freely and voluntarily, and I am legally authorized to make decisions for the child named below.
I consent for my child to be tested for COVID-19 infection.
I understand that my child may be tested if there is an outbreak in the classroom or school and may be tested at least one time per week during the 2021-2022 school year.
I understand that this consent form will be valid through the 2021-2022 school year, unless I notify the designated contact person from my child’s school in writing that I revoke my consent.
I understand that my child’s test results and other information may be disclosed as permitted by law.

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Al completar el formulario y firmar debajo, yo doy fe que:

He firmado este formulario libre y voluntariamente, y estoy legalmente autorizado/a para tomar decisiones para el niño/a nombrado/ abajo.
Consiento que mi hijo/a sea evaluado por una infección de COVID-19.
Entiendo que mi hijo/a puede ser evaluado si hay un brote en el aula o escuela y puede ser evaluado al menos una vez por semana, varias veces durante el año escolar 2021-2022.
Entiendo que este formulario de consentimiento será válido durante el año escolar 2021-2022, a menos que yo notifique por escrito que yo revoco mi consentimiento a la persona de contacto designada de la escuela de mi hijo/a.
Entiendo que los resultados de la prueba de mi hijo/a y otra información puede ser divulgada como está permitido por ley.


Student First Name/Nombre del estudiante
Student Last Name/Apellido del estudiante
Student ID number (your child may know this as their ID# or their S number) *if you do not know this number, please leave blank./Número de identificación del estudiante (su hijo/a puede saber esto como su número de identificación o su número S) * si no sabe este número, por favor deje en blanco.
Date of Birth of person testing/Fecha de nacimiento de la persona que recibió la prueba
MM
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DD
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YYYY
Address/ Domicilio
Parent contact phone number/Número de teléfono del padre/madre
Parent contact email/Correo electrónico del padre/madre
Parent Name/Nombre y apellido del padre/madre
By checking the box below, I acknowledge that my printed name is my signature for this document./ Al marcar el cuadrado debajo, declaro que mi nombre impreso es mi firma para este documento.
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